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人身意外险中的“意外伤害”该如何认定?

人身意外险中的“意外伤害”该如何认定?

意外事故三要素

在理赔实务中,意外事故的认定是最最困扰理赔人员的。通常构成意外事故必须具有下面三个条件:一是外来性。即伤害是由被保险人身体以外的原因引起的。如果伤害是由于身体的内在原因所引起的,不属于意外事故;二是剧烈性或称突然性。即伤害是由突然发生事故所引起。这就排除了在比较长时间里缓慢发生的伤害,比如长期在有毒气体车间工作形成的职业病,便不属于意外伤害;三是偶然性。即意外事件必须是被保险人不能预见并排斥其发生的事故。在构成意外事故的三个要素中,偶然性是最重要的,处于核心地位。如果伤害虽然是外来的并且是剧烈的,但是被保险人能够预见或者积极希望发生的,则不属于意外事故。

所谓伤害需具备三要素

意外伤害中所谓伤害,指的是被保险人受到侵害的客观事实。它也必须具备三个要素:一是须有外来的致害物。该致害物范围很广,可以是器械,也可以是化学物质,甚至可以是生物;二是须对被保险人的身体进行侵害;三是须有致害物以一定方式破坏性地接触,作用于被保险人的自然身体,不包括人体的非天然部分,比如假肢、假眼等。

还要看社会环境、法律规定、免赔条款

此外,我们必须要了解到,意外事故的发生有时候是与事故当时的背景密切关联的,如客户在道路上快速奔跑,跌落至深窨井中导致死亡,对于这样的事故从表面上看就是一件意外事故,但是如果加上这样的背景我们的认定是否还会一样呢?客户在实施犯罪过程中被发现,当时正在被警察追捕。在这种情况下,我们应该做出什么样理赔决定呢?拒赔。虽然这个事故本身符合意外事故认定的所有要素,但是,导致这个事故发生的前提是客户的犯罪行为,从免责条款与法律维护社会公正秩序的角度,都应该是拒赔。就是说,意外事故的认定除了在技术范围内要符合,还要考虑到社会环境、法律规定等情况。有些保险合同中,会明确哪些意外伤害,虽然也符合意外伤害的构成要件,但保险公司是不承担保险责任的,如因滑雪、极限运动过程中遭受的意外伤害,烫伤等,对此在购买保险时,大家要格关注。